A tecnologia está sempre em busca de inovações no campo da medicina. Entretanto, é preciso cuidado e tempo para termos as melhores evidências e não cairmos em modismos passageiros que pode ser prejudiciais a nossa saúde e também a nosso bolso.
A evidência para uso de laser no tratamento de fissura anal crônica é limitada e preliminar, baseada em poucos estudos de pequeno porte, sem ensaios clínicos randomizados comparativos de alta qualidade.[1][2] As diretrizes atuais da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e do American College of Gastroenterology (ACG) não incluem laser como opção de tratamento recomendada para fissura anal.[3][4]
Estado atual da evidência sobre laser para fissura anal
Uma revisão abrangente da literatura identificou que poucos estudos avaliaram o uso de laser especificamente para fissura anal crônica, em contraste com a evidência mais robusta para hemorroidas e fístula anal.[1] Os resultados preliminares são descritos como “aceitáveis”, mas a evidência é insuficiente para estabelecer recomendações.[1]
Estudo piloto com laser de CO2 fracionado
O principal estudo disponível é um estudo piloto não controlado com 25 pacientes utilizando laser de CO2 fracionado:[2]
– Técnica: Remoção de tecido fibrótico e granulação da base e bordas da fissura com laser; criação de 8 pontos no esfíncter em modo contínuo (atravessando toda a espessura sem interromper a continuidade); irradiação da área ao redor da úlcera em modo fracionado profundo para estimular regeneração submucosa
– Resultados: Melhora significativa de dor, sangramento e constipação; nenhuma recorrência em seguimento de 6 meses a 1 ano; nenhum caso de incontinência fecal ou de gases
– Limitações: Estudo piloto pequeno (n=25), sem grupo controle, seguimento curto, instituição única
Comparação com tratamentos estabelecidos
| Tratamento | Taxa de cicatrização | Taxa de incontinência | Nível de evidência | Referências |
| Esfincterotomia lateral interna (LIS) | 88-100% | 8-30% | Alta (1A) | [1], [2], [3] |
| Toxina botulínica | 60-80% | 4-5% (temporária) | Moderada (1B) | [1], [2], [4] |
| Bloqueadores de canal de cálcio tópicos | 52-67% | Mínima | Moderada (1B) | [1], [3], [4] |
| Nitratos tópicos | 47-57% | Mínima | Moderada (1B) | [1], [3], [4] |
| Laser CO2 fracionado | ~100% (estudo piloto) | 0% (estudo piloto) | Muito baixa | [5] |
| Fissurectomia + anoplastia | 79.8% | 4.9% | Moderada | [6] |
Posição das diretrizes atuais
As diretrizes da ASCRS 2023 para manejo de fissura anal não mencionam laser como opção terapêutica.[3] A abordagem recomendada permanece escalonada:
1. Primeira linha: Tratamento conservador (banhos de assento, fibras, laxantes) para fissuras agudas[3][4]
2. Segunda linha: Bloqueadores de canal de cálcio tópicos ou nitratos tópicos para fissuras crônicas[3][4]
3. Terceira linha: Toxina botulínica como alternativa ou após falha de tratamento tópico[3][4]
4. Tratamento cirúrgico: Esfincterotomia lateral interna (LIS) para casos refratários ou como primeira linha em pacientes selecionados sem incontinência basal[3]
Mecanismo teórico do laser
O laser de CO2 fracionado teoricamente atua por:[2]
– Remoção de tecido fibrótico e granulação que impede cicatrização
– Criação de microlesões controladas no esfíncter que reduzem pressão sem seccioná-lo completamente
– Estimulação de regeneração e rejuvenescimento da submucosa através de bioestimulação
Conclusão e recomendação
A evidência atual não suporta o uso rotineiro de laser para fissura anal crônica. Os dados disponíveis são:
– Muito limitados: Apenas estudos piloto e séries de casos pequenas
– Sem comparação direta: Não há ensaios randomizados comparando laser com tratamentos estabelecidos
– Seguimento curto: Taxas de recorrência a longo prazo desconhecidas
– Não incluídos em diretrizes: ASCRS e ACG não recomendam laser para fissura anal
Até que estudos randomizados controlados de maior qualidade sejam publicados, o laser deve ser considerado experimental para fissura anal. Os tratamentos com evidência estabelecida (bloqueadores de canal de cálcio tópicos, toxina botulínica, esfincterotomia lateral interna) permanecem as opções recomendadas.[3][4]
Referências
- Comprehensive Literature Review of the Applications of Surgical Laser in Benign Anal Conditions. Elfallal AH, Fathy M, Elbaz SA, Emile SH. Lasers in Medical Science. 2022;37(7):2775-2789. doi:10.1007/s10103-022-03577-1.
- A Novel Method of Anal Fissure Laser Surgery: A Pilot Study. Esfahani MN, Madani G, Madhkhan S. Lasers in Medical Science. 2015;30(6):1711-7. doi:10.1007/s10103-015-1771-0.
- The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, et al. Diseases of the Colon and Rectum. 2023;66(2):190-199. doi:10.1097/DCR.0000000000002664.
- ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders. Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, et al. The American Journal of Gastroenterology. 2021;116(10):1987-2008. doi:10.14309/ajg.0000000000001507.
- A Systematic Review and Network Meta-Analysis Comparing Treatments for Anal Fissure. Jin JZ, Bhat S, Park B, et al. Surgery. 2022;172(1):41-52. doi:10.1016/j.surg.2021.11.030.
- Management Options for Chronic Anal Fissure: A Systematic Review of Randomised Controlled Trials. Boland PA, Kelly ME, Donlon NE, et al. International Journal of Colorectal Disease. 2020;35(10):1807-1815. doi:10.1007/s00384-020-03699-4.
- Operative and Medical Treatment of Chronic Anal Fissures-a Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R, et al. Journal of Gastroenterology. 2017;52(6):663-676. doi:10.1007/s00535-017-1335-0.
